Wat is kanker ?

Kanker (Latijn: neoplasma malignum) is een aandoening die gekenmerkt wordt door de volgende verschijnselen:

  • er zijn cellen die zich onbeheerst vermenigvuldigen en dit blijven doen;
  • de woekerende cellen breiden zich uit in omliggend weefsel en richten hier schade aan (invasieve groei of infiltratie);
  • de woekerende cellen verspreiden zich ook naar ver weg gelegen plaatsen in het lichaam (metastasering ofwel uitzaaiing). Dit geschiedt via de lymfevaten (lymfogene metastasering), via het bloed (hematogene metastasering) en in aanwezige lichaamsholten (bijvoorbeeld buikholte).

Nagenoeg alle Medische specialisme houden zich bezig met kanker, maar met name specialisten in de oncologie en radiotherapie hebben zich gespecialiseerd in de behandeling van kanker. In 2008 was kanker in Nederland voor het eerst de belangrijkste doodsoorzaak.

 

 

Wat is kanker?

Het woord “kanker” is afgeleid van het Latijnse woord “cancer”, dat oorspronkelijk “kreeft” betekent. De ziekte heet in het Duits ook nog altijd “Krebs”. De naam is o.a. reeds door Galenus aan de aandoening gegeven, omdat in vroeger tijden de ziekte werd herkend aan de opvallend rode, gezwollen bloedvaten in de nabijheid van de gezwellen, die de artsen van toen deden denken aan de rode pootjes van een kreeft .

Kanker is een aandoening die wordt gekenmerkt door de onbeheerste groei van weefsels door een aanhoudende celdeling. Gezonde cellen in het lichaam delen (prolifereren) enkel wanneer dat nodig is zoals wanneer bepaalde organen aan vernieuwing of herstelling toe zijn. Tijdens deze celproliferatie krijgen de cellen ook een specifieke vorm en grootte, afhankelijk van hun functie, wat we kennen als celdiferentiatie . Deze deling en differentiatie staat onder invloed van verschillende factoren: de uitwendige factoren (hormonen, chemische stoffen, virussen, …) en de inwendige signalen (eiwitten die ontstaan onder invloed van specifieke regelgenen binnen de cel). Beide typen factoren kunnen zowel een stimulerende of een remmende invloed op de celdeling uitoefenen. In het geval van de inwendige signalen spreken we van cellulaire groeifactoren of groeiremmers.

Wanneer één of meerdere cellen ontsnappen aan deze regulerende mechanismen kan daaruit een lokaal gezwel of tumor ontstaan. Bij de ontregeling van het complexe samenspel van groeibevorderende en groeiremmende factoren in het voordeel van de groeistimulatie kan er celwoekering optreden. De delende cellen (nieuwgroei of neoplasie) hebben vaak hun normale vorm en functie verloren. We spreken pas echt van een kanker in het geval van de kwaadaardige (of maligne) tumoren. Deze zijn, in tegenstelling tot goedaardige (of benigne) tumoren, in staat om het orgaan waarin ze zijn ontstaan te vernietigen en niet enkel te beschadigen. Bovendien kunnen ze zich verspreiden: door een invasie van de omgeving kunnen ze uitgroeien tot in het omringende weefsel. Eventueel kunnen ze zich ook uitzaaien (ook wel metastasering) via de bloed- en lymfestroom om zo andere organen terecht te komen.

 

In Nederland werden in 2003 volgens de Nederlandse Kankerregistratie ruim 73.000 gevallen van kanker vastgesteld. In 10% van deze gevallen is reeds eerder al een vorm van kanker gediagnosticeerd. Ieder jaar sterven in Nederland zo’n 38 000 mensen aan kanker. Op dit moment wordt geschat dat ongeveer 400 000 mensen in Nederland kanker hebben.

  • Bij mannen komen met name de volgende typen kanker voor: Prostaatkanker,  longkanker en darmkanker.
  • Bij vrouwen komen het meest voor: borstkanker , darmkanker en longkanker.

Kankersoorten die bij kinderen en jongeren het meest frequent voorkomen zijn leukemie, lymfomen en hersentumoren.

 

Pathofysiologie en oorzaken

Oorzaken van mutaties

Centraal in het ontstaan van kanker staan defecten in het DNA door  mutaties . Ze kunnen aanvankelijk op de volgende manieren ontstaan:

  • Erfelijke mutaties
  • Verworven mutaties

Erfelijke mutaties. Er zijn mutaties bekend die overgeërfd kunnen worden en een sterk verhoogd risico geven op het ontstaan van kanker. In dit verband wordt ook wel gesproken over erfelijke kanker. Voorbeelden hiervan zijn het BRCA1-gen en het BRCA2-gen. Vrouwen die door overerving een dergelijke mutatie hebben, hebben een sterk verhoogd risico op het krijgen van  borstkanker of ovariumcarcinoom

Infecties. Verschillende ziekteverwekkers worden in verband gebracht met het ontstaan van bepaalde typen kanker. Enkele voorbeelden hiervan zijn:

  • Humaan papillomavirus en het cervixcarcinoom en peniscarcinoom
  • Schistosomiasis en het blaascarcinoom
  • Epstein-Barrvirus en het Burkitt-lymfoom
  • De bacterie helicobacter pylori en maagkanker
  • Het Merkelcelpolyomavirus dat aangetoond werd in Merkelcelcarcinoom

Fysische factoren. Ultravioletstraling en ioniserende straling kunnen mutaties en dus kanker veroorzaken.

Chemische stoffen. Van verschillende chemische stoffen is bekend dat ze kanker kunnen veroorzaken (carcinogenen). Voorbeelden zijn:

  • Asbest en het mesothelioom
  • Benzopyreen in rook en het bronchuscarcinoom
  • Aromatische aminen in verf en het blaascarcinoom

Van mutatie naar kanker

Om daadwerkelijk kanker te krijgen moeten de mutaties optreden in genen die betrokken zijn bij het reguleren van de celdeling. De volgende genen zijn met name van belang:

  • proto-oncogenen
  • tumorsuppressorgenen
  • genen die de apoptose regelen
  • genen die de DNA-repair regelen

Proto-oncogenen

Proto-oncogenen zijn gewoonlijk betrokken bij stimuleren van normale celdelingen, ze zijn groeibevorderende genen en zijn verantwoordelijk voor de groei en deling van cellen. Wanneer nodig kunnen ze organen of weefsel in omvang doen toenemen door het stimuleren van de celdeling, dit is gekend als hypertrofie. Een goed voorbeeld hiervan is het trainingseffect waarbij na training de spieren dikker en sterker worden. Wanneer deze uitwendige prikkel wegvalt, kan dit ook het omgekeerde effect, antrofie, veroorzaken waarbij de spieren in massa afnemen. Indien een mutatie optreedt in een proto-oncogen verwordt deze tot een onco-gen. Een onco-gen zet de cel aan tot overmatige deling of zelfs onbeperkte groei.

Normale functies van proto-oncogenen

  • Groeistimulerende factoren
  • Celmembraan receptoren
  • Intracellulaire groeisignalen
  • Celdelingsstimulatoren

Proto-oncogenen kunnen echter ook door mutatie aanleiding geven tot de groei van een kankergezwel. De meest voorkomende mutatie zijn de oncogenen, dit zijn de door mutatie overactieve proto-oncogenen die bijgevolg een teveel aan cellen gaan aanmaken wat kan ontaarden in een tumor. Er zijn verschillende soorten mutaties mogelijk, allereerst is er de puntmutatie zoals gezien bij de tumorsuppressorgenen. Bij amplificatie worden er één of meerdere kopieën van het gen genomen. Hierdoor ontstaat er een teveel aan groeibevorderende genen die het evenwicht met de tumorsuppressorgenen uit balans brengen. Een andere mogelijkheid is die van de chromosoomtranslocatie. Bij deze reciproque of wederzijdse translocatie komt het proto-oncogen op een andere plaats of eventueel op een ander chromosoom te liggen. Hierdoor wordt het gen onttrokken aan de invloed van zijn normaal regulerende genen. Het gen kan bijvoorbeeld terechtkomen naast een gebied waar regulerende DNA-sequenties liggen die zijn expressie juist sterk doen toenemen zoals het geval is bij het Burkitt-lymfoom en chronische myeloïde leukemie. Door de samensmelting tussen verschillende genen kan er ook fusiegen ontstaan zoals het Piladelphia-chromosoom dat zich als actief en gevaarlijk oncogen gaat gedragen. In het geval van de proto-oncogenen volstaat slechts één mutatie om een kankergezwel te ontwikkelen.

Tumorsuppressorgenen

Deze genen zorgen er gewoonlijk voor dat cellen niet ongebreideld door kunnen gaan met delen. Wanneer in tumorsuppressorgenen een mutatie optreedt kan de regulering op de deling van de cel verdwijnen. Zodoende kan de cel ongestoord verder gaan met delen. Naast mutaties kunnen tumorsuppressorgenen ook op andere manieren uitgeschakeld worden. Sommige genen kunnen ook uitgeschakeld worden door hyper-methylering van de promotor-regio van het gen.

Apoptose-genen

Wanneer een cel niet meer op normale wijze functioneert, treedt er een ‘zelfvernietigingsmechanisme’ in werking waardoor de cel te gronde gaat. Bij kanker zijn de genen die daarvoor zorgen vaak uitgeschakeld.

DNA-repairgenen

Lichaamscellen hebben de beschikking over een DNA-herstelsysteem. Hiermee kunnen afwijkingen in het DNA hersteld worden. Wanneer er een mutatie optreedt in een DNA-herstelgen worden fouten in het DNA niet meer voldoende hersteld. Daardoor kunnen er steeds meer defecten ontstaan in het DNA.

Chemische invloeden

Sommige chemicaliën zouden betrokken zijn voor 80 – 90% van alle kankergevallen die bij mensen voorkomen. De chemicaliën werken dan mutageen wat wil zeggen dat ze nieuwe mutaties kunnen opwekken. Dat gebeurt in de chromosomen, genomen maar ook in de genen kunnen ze de mutatiefrequentie opdrijven. Let wel op dat niet alle mutaties kanker opwekken, factoren die met zekerheid kanker kunnen genereren noemen we carcinogenen. Alle carcinogeen is dus mutageen maar niet omgekeerd.

De reden voor de grote betrokkenheid van chemicaliën is dat ze gemakkelijk een verbinding aangaan met DNA. Mutagene chemcaliën worden daarom ook wel elektrofiele stoffen genoemd. We maken een onderscheid tussen reeds actief mutagene stoffen en pro-mutagenen of stoffen die pas mutageen worden onder invloed van bepaalde enzymen in het lichaam.

Er zijn reeds een hele reeks carcinogenen opgespoord, onder andere verbrand en gefrituurd voedsel, bacteriën, schimmels en medicamenten hebben kankerverwekkende effecten. Dat laatste kunnen we verklaren doordat voornamelijk hormonen kankerstimulerend kunnen werken, bijvoorbeeld het DES-hormoon (Diëthylstilbestrol), een derivaat van oestrogeen, bleek vaginale kanker te doen ontstaan. Maar geslachtshormonen veroorzaken niet altijd zelf mutaties, ze gedragen zich vaak als kankerpromotoren en stimuleren bestaande kankercellen in hun ontwikkeling. Naast kankerpromotoren kent men ook co-mutagenen die wel op een rechtstreekse manier het mutageen bevordert. Alcohol is zo’n stof en kan onder invloed van bepaalde carcinogeen het ontstaan van leverkanker in de hand werken.

Straling

Ook fysische factoren zoals straling met een grote energie-inhoud kunnen kanker veroorzaken. Deze stralen met korte golflengte kennen we als ioniserende stralen omdat ze de moleculen waarop ze vallen elektrisch kunnen laden. Dit heeft tot gevolg dat het DNA beschadigd kan raken en vervolgens ook mutaties voortbrengt. Enkele ioniserende stralen zijn X-stralen (röntgen foto’s), gammastralen (atoombom) en kosmische stralen (heelal), deze kunnen zelfs in dieper gelegen weefsel mutaties op niveau van lichaamscellen (somamutatie) en erfelijke mutaties teweegbrengen. De straling kan ook rechtstreeks de kans op kanker doen toenemen doordat ze de proto-oncogenen in het lichaam activeren. Het effect van zo’n stralingen hangt niet alleen van de intensiteit maar ook van de opnamesnelheid af. Bij laag geconcentreerde en gedoseerde straling kan ons lichaam beschadigde cellen nog herstellen, pas bij intensieve blootstelling is er een sterk verhoogd risico op.

Ook zonlicht bevat straling, de UV-stralen zijn echter niet-ioniserend maar kunnen toch lichaamsdelen beschadigen. Enerzijds door brandwonden te veroorzaken maar ze kunnen ook de kans op huidkanker aanzienlijk maken.

Verder: belangrijk te onthouden

Belangrijk om te onthouden is dat kanker pas optreedt wanneer in een aantal van de bovengenoemde genen mutaties zijn opgetreden. Verder is het zo dat met iedere mutatie de kans op nieuwe mutaties steeds verder toeneemt. Mutaties in proto-oncogenen en tumorsuppressorgenen maken mogelijk dat cellen ongebreideld kunnen delen. Bij iedere deling is er altijd (ook bij gezonde cellen) een kans op mutaties. Dat mutaties in DNA-repair genen de kans op nieuwe mutaties verhoogt, spreekt voor zich. Dankzij onderdrukking van de apoptose wordt de cel niet vernietigd.

Er zijn nog meerdere mutaties…

Bij de ontwikkeling van kanker blijft het echter niet bij mutaties in de bovengenoemde genen. Naarmate het kankerproces voortschreidt, zullen er ook mutaties optreden waardoor:

  • nieuwe bloedvaten aangelegd kunnen worden naar de tumor in ontwikkeling (angiogenese)
  • de ontaarde cellen het omliggende weefsel binnen kunnen dringen (invasie)
  • de ontaarde cellen zich los kunnen maken uit hun omgeving en kunnen terechtkomen in andere plaatsen in het lichaam waar ze verder uitgroeien tot een tumor (metastasering)
  • de ontaarde cellen ‘onsterfelijk’ worden; normaal gesproken kan een cel niet vaker dan ongeveer 60 maal delen (Hayflick-limiet), kankercellen kennen deze limiet niet

Indien de ontaarde cellen uiteindelijk voldoen aan de kenmerken van kanker (ongebreideld kunnen delen, infiltreren in de omgeving en kunnen metastaseren), is er sprake van kanker. Kankercellen zullen zich dan ook niet of nauwelijks nog met hun oorspronkelijke functie bezighouden, maar al hun energie aanwenden om te kunnen delen.

Andere mogelijkheden

Maar het hoeven niet altijd mutaties te zijn die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van kankers, ook uitwendige factoren zijn in staat de groeiregeling van cellen te beïnvloeden. Virussen zijn in staat om bij dieren en planten rechtstreeks of onrechtstreeks kanker te doen ontstaan. RNA-retrovirussen bevatten virale oncogenen die door reverse transcriptie worden omgezet in een DNA-kopie. De oncogenen in het virus waren ooit proto-oncogenen, gestolen uit het DNA van cellen die ze ooit besmet zouden hebben, en door de virale enhancers of kleine mutaties veel actiever zijn geworden en omgevormd tot oncogenen. Dit kan vervolgens in het DNA van de cel worden ingevoegd en kan zo bij planten rechtstreeks kanker teweegbrengen.

Virussen kunnen ook onrechtstreeks kanker veroorzaken: het humaan T-cel lyumfotroop virus 1virus 1 (HTLV1) veroorzaakt een vorm van leukemie maar bevat zelf geen oncogenen. Het oefent zijn groeibevorderende invloed uit via een gen dat andere genen die onder andere instaan voor de productie van groeifactoren gaat activeren. Het kan nog indirecter door bijvoorbeeld het in de war sturen van de productie van normale regulerende eiwitten. Dit bewijst dat een virus op zich vaak maar één schakel is in een reeks factoren.

Pathologie

Er zijn vijf soorten maligne tumoren:

  • Carcinomen uit epitheel.
  • Sarcome uit steunweefsel.
  • Maligne lymfomen uit lymfoïde weefsel.
  • Blastomen uit cellen van zich ontwikkelend weefsel.
  • Kiemceltumoren uit kiemcellen.

Klachten

  • Er ontstaan gezwellen (tumoren). Hoewel het woord ‘tumor’ voor patiënten vaak een angstige bijklank heeft betekent het niet meer of minder dan ‘zwelling’. Een tumor kan zowel goed- als kwaadaardig zijn. Een goedaardige tumor wordt ook wel benigne genoemd, een kwaadaardige maligne .  Bij kanker is er sprake van maligne tumoren.
  • Kankerweefsel geneest niet goed en gaat makkelijk bloeden. Bloedverlies (b.v. bij ontlasting, urine, uit de tepel of bij hoesten) is een van de belangrijke vroege waarschuwingssymptomen.
  • De gezwellen drukken op andere structuren en belemmeren daarvan de werking. Bij de darm kan bv. passage van voedsel onmogelijk worden; bij het ruggenmerg kunnen verlammingen ontstaan; in botten kunnen breuken optreden; bij zenuwen kan pijn ontstaan; in het hoofd ontstaan er ook andere neurologische problemen zoals epilepsie. Als het beenmerg door tumorweefsel wordt vervangen ontstaan ernstige bloedarmoede en stollingsstoornissen.
  • Kanker veroorzaakt vaak verandering van de stofwisseling en regulatie daarvan (paraneoplastische syndromen), waaronder:
    • Verhoogde hormoonproductie.
    • Hersen-, zenuw- en/of spierafwijkingen.
    • Bloed en stollingsafwijkingen.
    • Huidafwijkingen.
    • Koorts (tumorkoorts)
    • cachexie (vermagering), anorexie (verminderde eetlust)

Diagnostiek

Binnen de oncologie spelen beeldvormende onderzoeken een prominente rol. Belangrijke beeldvormende onderzoeken zijn:

  • Röntgenonderzoek
  • Echografie
  • CT-scan
  • MRI-scan
  • Skeletscintigrafie (botscan)
  • PET-scan

Naast beeldvormend onderzoek zal er ook altijd pathologisch onderzoek nodig zijn. Hierbij kan gekeken worden naar de kankercellen zelf (cytologie) en naar het verband tussen de kankercellen en de omgeving waarin ze liggen (histologie). Dit materiaal kan worden verkregen middels puncties met een naald of via operatieve verwijdering. Vaak wordt operatief gekeken hoe ver het kankerproces is uitgebreid in het lichaam (lymfeklieren en metastasen op afstand).

Uiteindelijk wordt op grond van de diagnostiek het te volgen beleid bepaald.

Medische behandeling

De behandeling van kanker kent twee mogelijke doelen:

  • curatie (genezing)indien mogelijk
  • palliatieve zorg (verzachten van de pijn en overige symptomen) als genezing niet meer mogelijk is

Binnen de oncologie bestaan de volgende behandelingsopties:

  • Chirurgie,
  • Radiotherapie,
  • Hyperthermie,
  • Chemotherapie met behulp van cytostatica

Afhankelijk van de gevoeligheid voor het type behandeling van de tumorcellen, en/of mogelijkheid om het totaal operatief te verwijderen, en/of aanwezigheid van metastasen, wordt een combinatie van verschillende typen behandelingstechnieken gebruikt. De verschillende methoden kunnen in het kader van zowel de curatie als palliatie gebruikt worden. Als er nog geen metastasen zijn, is het chirurgisch verwijderen van de tumor soms curatief. Bij te ver gevorderde kanker kan soms toch besloten worden tot chirurgie om bijvoorbeeld de pijn van de patiënt te verminderen.

Naast deze behandelingen zijn er ook nieuwe therapiën ontwikkeld, zoals gentherapie en immunotherapie. Deze experimentele behandelingen zijn vaak onderdeel van wetenschappelijk onderzoek. Immunotherapie is inmiddels dagelijkse praktijk; bekendste voorbeeld is de behandeling van borstkanker met trastuzumab (Herceptin).

Voorbeelden van succesvolle, op eiwitten gebaseerde middelen van het Amerikaanse bedrijf Genentech, zijn bevacizumab (Avastin) (darmkanker), trastuzumab (Herceptin) (borstkanker) en rituximab (Mabthera) (non-Hodgkinlymfoom). Pfizer brengt het middel sunitinib (Sutent) (nierkanker) op de markt, en Bayer heeft sorafenib(Nexavar) (nierkanker). Naast behandeling van het kankergezwel zelf, worden ook de symptomen zelf en bijwerkingen van de behandelingen behandeld door:

  • Pijnstillers en medicamenten die het effect van de pijnstilling versterken.
  • Medicamenten tegen misselijkheid, of obstipatie, of droge mond.

Preventie van kanker

Het risico op kanker kan belangrijk worden gereduceerd door een gezonde levensstijl. Niet roken, vermijd overgewicht, voldoende fruit en groente eten, en regelmatig bewegen zijn algemene aanbevelingen die niet alleen de kans op kanker, maar ook die op hart- en vaatziekten kunnen beperken. Dit betekent niet dat je geen kanker kan krijgen als je gezond leeft. Ook dan is het risico aanwezig door andere externe invloeden als luchtvervuiling en zonlicht. Genetische aanleg kan onafhankelijk van externe factoren tot kanker leiden.

Preventie bij erfelijke kanker

Bij de preventie van erfelijke vormen van kanker komt vaak veel om de hoek kijken. Indien er vormen van erfelijke kanker in de familie voorkomen kan besloten tot genetisch onderzoek bij personen indien deze dat wensen. In principe mag dit niet gebeuren voor de leeftijd van achttien jaar. Dit geldt echter niet voor erfelijke kankervormen waarbij op jonge leeftijd reeds veelvuldig onderzoek en soms zelfs preventieve behandeling nodig is. Een voorbeeld hiervan is de MEN2-mutatie. Bij dragers van deze mutatie wordt soms al op vijfjarige leeftijd de schildklier preventief verwijderd om schildklierkanker te voorkomen. Bekend zijn de mutaties in het BRCA1-gen en het BRCA2-gen. Mutaties in deze genen geven vrouwen een verhoogd risico op het krijgen van borstkanker en ook eierstokkanker. Het BRCA2-gen kan bij mannen ook borstkanker veroorzaken. Vrouwen die draagster zijn van één van de gemuteerde genen kunnen besluiten preventief hun borsten te verwijderen. Hierbij zal een zeer zorgvuldige overweging gemaakt moeten worden door de vrouwen zelf.

Preventie cervixkanker

Infectie met het humaan papillomavirus kan aanleiding geven tot het ontstaan van een voorstadium van kanker van cervix of vulva, cervixcarcinoom en genitale wratten. Vaccinatie tegen het humaan papilloma-virus, voorkomt meer dan 50% van deze aandoeningen. Deze middelen zijn bekend onder de namen Gardasil en Cervarix.

Onderzoekinstituten

Alvleesklierkanker of pancreascarcinoom, adenocarcinoom van de pancreas, is een minder vaak voorkomende vorm van kanker. In 2010 werden in Nederland 2179 patiënten met deze ziekte gediagnosticeerd.

Symptomen

De aandoening geeft meestal pas in een zeer laat stadium symptomen (vaak geelzucht veroorzaakt door compressie van de ductus choledochus, vermagering, en/of pijn), waardoor genezing op het moment dat de diagnose wordt gesteld (veelal door middel van echografie) nog maar zelden mogelijk is. De kans dat een patiënt na een jaar nog leeft is 25%. De tumor kan ontstaan in de kop van de alvleesklier of in de staart ervan. Naast adenocarcinomen, kunnen er zich ook neuro-endocriene kankers ontwikkelen. Deze gaan uit van weefsels die onder meer insuline en gastrine produceren, en worden overeenkomstig insulinomen en gastrinomen genoemd. Deze kankers zijn nog veel zeldzamer dan adenocarcinomen.

Behandelwijzen

De operatie volgens Whipple waarbij een deel van de alvleesklier en het omliggend gebied (twaalfvingere darm, galweg, galblaas) verwijderd wordt, is een behandelingsmethode. Deze behandeling wordt vaak aangevuld met een aantal kuren chemotherapie. Wanneer tijdens een operatie blijkt dat de tumor niet te verwijderen is (‘irresectabel”) zal de chirurg zowel een aansluiting maken van galweg op de darm als van de maag op de darm, om toekomstige doorstroombelemmering te voorkomen. Een andere vorm van palliatieve zorg kan door middel van een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie een stent worden ingebracht in de ductus choledochus, zodat de gal kan afvloeien naar de twaalfvingerige darm en veel klachten zullen verminderen. De overleving van pancreascarcinoom ligt bijzonder laag: na 5 jaar is minder dan 5% van de patiënten nog in leven. De meesten overlijden binnen enkele maanden. De neuro-endocriene kankers hebben een veel betere prognose.

Organisaties

In Nederland is sinds 2011 een landelijk samenwerkingsverband actief, de Dutch Pancreatic Cancer Group, van medisch en verpleegkundige specialisten die zich dagelijks met pancreascarcinoom en andere pancreastumoren bezig houden. De DPCG verricht landelijke studies naar pancreascarcinoom, is bezig met een landelijke audit van resultaten van operaties voor pancreascarcinoom en verzorgt scholing op dit gebied. Deze wordt financieel ondersteund door de Lisa Waller Hayes Foundation (LWH Foundation) opgericht, een patiëntenplatform dat ondermeer de bevordering van wetenschappelijk onderzoek naar alvleesklierkanker ondersteunt.

 

Baarmoederhalskanker of cervixcarcinoom is een van de weinige vormen van kanker die in vrijwel alle gevallen veroorzaakt wordt door een virus, te weten HPV (Humaan papillomavirus). Er zijn meer dan 100 soorten van het virus. De types HPV 16 en HPV 18 veroorzaken 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker.

Virussen worden normaal gesproken door het lichaam onschadelijk gemaakt. HPV is echter bijzonder goed aangepast aan zijn gastheer, de mens, waardoor hij minder snel wordt opgemerkt door het immuunsysteem. Wanneer hij niet wordt opgemerkt bestaat er (bij sommige HPV-typen) de kans dat het DNA wordt ingebouwd in de cel van de mens. Hierdoor worden er twee genen vooral beïnvloed: p53 gen en het pRb gen. Deze twee genen, tumorsuppressorgenen, onderdrukken normaal gesproken de celdeling.

De aandoening ontstaat in de zgn. ‘overgangszone’ tussen het cilinderepitheel dat de binnenkant van het cervixkanaal bekleedt en het plaveiselepitheel dat de buitenkant van de cervix en de vaginawand bedekt. Voor er sprake is van een echte maligniteit is er een jarenlang stadium van premaligne veranderingen die kunnen worden opgespoord en relatief eenvoudig behandeld.

Risicofactoren

  • roken; is de belangrijkste cofactor voor het ontstaan van kanker in het genitale gebied. Vrouwen die roken hebben een 1,5 maal hogere kans op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker.
  • DES (DES-dochters); DES-dochters lopen een 2 maal zo groot risico op het krijgen van de ziekte.
  • hiv; in de westerse wereld hebben hiv-positieve vrouwen een grotere kans op het krijgen van baarmoederhalskanker. Dit geldt met name voor vrouwen die drugs injecteren.
  • de anticonceptiepil; de kans dat men baarmoederhalskanker ontwikkelt, wordt een fractie groter: Als men in de leeftijd van ongeveer 20 tot 30 jaar de pil gebruikt dan stijgt het voorkomen van de ziekte tegen de tijd dat men 50 is, van 3,8 naar 4,5 per 1000 personen.
  • meerdere zwangerschappen; 5 of meer voldragen zwangerschappen verdubbelen het risico vergeleken met 1 of 2 voldragen zwangerschappen.
  • aantal seksuele partners; indien het er 6 of meer zijn dan verdrievoudigt het risico, vergeleken met vrouwen die 1 seksuele partner hebben (gehad).
  • leeftijd eerste geslachtsgemeenschap; is die lager dan 18 jaar, dan is het risico 2.2 maal groter, vergeleken met ouder dan 21.
  • dieet/voedsel; met name groene groente (kool, spruiten, broccoli e.d.) zouden het risico verlagen.
  • Chlamydia verhoogt waarschijnlijk het risico op baarmoederhalskanker.

Meer onderzoek is nodig om uit te vinden hoe groot dat risico is.

Condoomgebruik beschermt niet of nauwelijks tegen een HPV infectie. Het risico op baarmoederhalskanker is lager bij vrouwen waarvan de man besneden is.

Vaccinatie per defenitie

Profylactische HPV-vaccinatie is gericht op de preventie van een HPV-infectie en daarmee het voorkomen van ziekte, met name de voorstadia van baarmoederhalskanker. De HPV-vaccinatie richt zich op twee oncogene HPV-types, type 16 en 18, die verantwoordelijk zijn voor de meeste gevallen van baarmoederhalskanker.

Nederland

In Nederland wordt een bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker uitgevoerd, waarvoor vrouwen tussen de 30 en 60 jaar in aanmerking komen. Hierbij wordt om de vijf jaar met een klein plastic borsteltje of spateltje wat slijm met cellen van de baarmoedermond afgeschraapt en daarna op een glaasje uitgestreken, vandaar de term ‘uitstrijkje’. Sommige laboratoria echter onderzoeken tegenwoordig het materiaal dat met het borsteltje in een speciale vloeistof is verzonden, waaraan geen strijkglaasje meer te pas komt. Het doel van het onderzoek is om baarmoederhalskanker en voorstadia daarvan zo vroeg mogelijk op te sporen en tijdig te behandelen.

Ook is er in 2009 en 2010 de mogelijkheid voor meisjes die zijn geboren in de periode 1 januari 1993 t/m 31 december 1996 zich te laten inenten met het HPV-vaccin. Deze inenting is niet verplicht. De bijwerkingen op langere termijn zijn niet bekend. De vaccinatie is vanaf 2009 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma en bedoeld voor 12-jarige meisjes. In verband met de pandemie van de Mexicaanse griep, was deze vaccinatie uitgesteld tot voorjaar 2010.

Op 1 april 2008 adviseerde de Gezondheidsraad aan minister Ab Klink van Volksgezondheid, dat meisjes van 12 jaar voortaan moeten worden ingeënt tegen baarmoederhalskanker waarbij de al langer bestaande screening ongewijzigd blijft. De kosten van een dergelijke vaccinatie zijn hoog, maar op termijn kunnen jaarlijks enkele honderden gevallen van baarmoederhalskanker worden voorkomen en ruim honderd sterfgevallen, stelt de raad. Op dinsdag 9 juli 2008 werd bekend dat de minister van Volksgezondheid (Ab Klink) het advies van de Gezondheidsraad overneemt. Het vaccin wordt opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) en er zal op basis van vrijwilligheid worden gevaccineerd. Ook heeft de minister besloten een inhaalcampagne uit te voeren voor meisjes die geboren zijn in de periode 1993 t/m 1996. Deze inhaalcampagne loopt in 2009 en 2010. Ook de vaccinatie van 12-jarige meisjes zou in 2009 starten. Dit is in verband met de grieppandemie uitgesteld tot voorjaar 2010. Voor de HPV-vaccinatie zijn internationaal 2 vaccins geregistreerd: Cervarix en Gardasil. In Nederland is, na een Europese aanbesteding besloten om te vaccineren met Cervarix .

Therapeutische vaccinatie

Hoog risico humaan papillomavirussen infecteren in het overgangsgebied van de ecto– en endo-cervix waar de beschermende epitheellaag heel dun is. Hierdoor kan het virus gemakkelijk bij de basale cellaag komen om deze te infecteren. Als deze cellen gaan delen en differentiëren zal het virus zich kunnen vermenigvuldigen.

Na infectie worden de vroege eiwitten E1, E2, E6 en E7 in de basale cel geproduceerd. De laatste 2 eiwitten hebben een transformerende werking. Therapeutische vaccins zijn daarom gericht tegen deze vroege eiwitten. De universiteiten in Leiden en Groningen werken beide aan een eigen therapeutisch vaccin. Tot nog toe zijn deze vaccins alleen gericht tegen HPV16.

Pas later in de replicatiecyclus van het virus worden L1 en L2, de kapseleiwitten van het virus geproduceerd om de vorming van nieuwe virions mogelijk te maken. Dit is de reden dat L1 en L2 de late eiwitten genoemd worden. Aangezien een nieuwe infectie alleen kan worden voorkomen door antilichamen tegen de mantel van het virus op te roepen, is L1 als uitgangspunt genomen voor de ontwikkeling van profylactische vaccins.

Profylactische vaccinatie

Momenteel zijn 2 vaccins (Gardasil en Cervarix) beschikbaar, die tot doel hebben cervixcarcinomen te voorkomen. HPV-vaccinatie maakt gebruik van VLP’s (virus-like particles) die zijn gebaseerd op het L1-capside-eiwit van bovengenoemde HPV-types. Aangezien deze VLP’s alleen uit capside-eiwit bestaat, bevatten deze niet het virale DNA-genoom en zijn ze niet infectieus. Wat betreft antigeniciteit en morfologie lijken deze deeltjes wel sterk op de normale virusdeeltjes. Deze eigenschappen maken VLP’s uitermate geschikt om te gebruiken in een vaccin. Aangezien het capside-eiwit per HPV-type anders is, zijn de VLP’s (en hiermee dus ook de vaccins) typespecifiek. Onderzoek laat zien dat HPV-vaccinatie premaligne afwijkingen aan de baarmoederhals kan voorkomen

De antistoftiters die door profylactische vaccinatie bereikt worden, liggen 20 tot wel 100 maal boven het niveau van natuurlijke infectie. Na een follow-up van ruim vijf jaar is nog steeds een zeer goede immuunrespons aantoonbaar. Er lijkt zich een plateaufase te ontwikkelen. Indien deze plateaufase inderdaad langdurig aanwezig blijft, zou dit kunnen inhouden dat een boosterinjectie ter activatie van het immuunsysteem overbodig zal zijn.

Pro en contra vaccinatie

Het vaccineren van meisjes of jonge vrouwen voordat zij seksueel actief worden lijkt het meest effectief. Door deze leeftijdsgroep te vaccineren wordt de oncogene HPV-infectie bij de bron aangepakt, en zal het ontstaan van afwijkende cellen en wellicht daardoor de incidentie van baarmoederhalskanker veroorzaakt door deze types kunnen dalen. Het effect hiervan wordt echter pas over tientallen jaren zichtbaar en is op dit moment nog niet bewezen. Om één geval van baarmoederhalskanker te voorkomen moeten (in Nederland) ongeveer 200 meisjes worden gevaccineerd, zelfs aannemend dat de vaccinatie levenslange bescherming biedt (5 gevallen per duizend vrouwelijke inwoners zouden worden voorkomen, ongeveer 7 per duizend lopen de ziekte gedurende het hele leven op). Het aantal vaccinaties nodig om 1 sterfgeval te voorkomen is ongeveer 800. De kosten (ongeveer 375 euro (2009)) moeten in Nederland bovendien door de patiënt (ouder dan 16 jaar) zelf worden betaald. Een vaccinatie betekent ook niet dat het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker daarna niet meer nodig is; men kan het nog steeds krijgen. Er bestaat nog geen zekerheid over de frequentie van bijwerkingen. Tegenstanders wijzen er op dat het het hier gaat om een ziekte die weinig voorkomt (baarmoederhalskanker maakt 0,3% van de sterfte van vrouwen uit) en waarvan al jaren de incidentie daalt. De Gezondheidsraad heeft op 1 april 2008 geadviseerd om de vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma op te nemen. De eerste groep meisjes (geboren in 1993 t/m 1996) is opgeroepen voor de vaccinatie; vanaf september 2009 zouden meisjes van 12 jaar worden uitgenodigd zich te laten vaccineren. Dit is uitgesteld in verband met de grieppandemie. Er bestaan echter nauwelijks studies die zijn uitgevoerd bij deze leeftijdsgroep (12-jarige meisjes). Op dit moment wordt er volop onderzoek gedaan naar de zogenaamde catch-up-vaccinatie waarbij wordt bestudeerd of HPV-vaccinatie ook werkzaam is bij vrouwen die in het verleden reeds in aanraking zijn gekomen met het humaan papillomavirus.

Bij vrouwen die geen aanwezige HPV-infectie hebben (en dus HPV-DNA-negatief (cervix) zijn), maar wel een HPV-infectie hebben doorgemaakt (en dus seropositief (bloed) zijn), blijkt dat de vrouwen opnieuw kunnen worden geïnfecteerd met hetzelfde HPV-type als waar zij antistoffen tegen hebben opgebouwd. Het niveau van natuurlijke bescherming blijkt dus niet voldoende om herinfecties te voorkomen. Vaccinatie van deze vrouwen blijkt wel te werken als een booster en een snellere en betere immuunrespons te geven. Door deze groep vrouwen te vaccineren zou het effect van vaccinatie op het ontstaan van laesies al eerder zichtbaar kunnen worden.

Enkel bij de groep vrouwen die zowel seropositief als HPV-DNA-positief (aanwezige HPV-infectie) zijn voor HPV-types 16 en 18 lijkt vaccinatie geen toegevoegde waarde te hebben. Vaccinatie werkt dus alleen profylactisch en niet therapeutisch.

Buiten Nederland spelen zich eveneens discussies af over het nut van deze vaccinatie. In Nederland is door de producenten een uitgebreide reclamecampagne gevoerd met artikelen in populaire bladen met hulp van bekende Nederlanders. Nog niet eerder is een nieuw vaccin zo snel geïntroduceerd in het Rijksvaccinatieprogramma als het HPV-vaccin.

Combinatie met bevolkingsonderzoek

Indien het vaccin 100 procent effectief is tegen HPV16 en HPV18, kan circa 70 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker voorkomen worden. De protectieve waarde van het vaccin voor laaggradige afwijkingen is ongeveer 14 tot 25 procent.

Door een mogelijk effect van kruisbescherming zou deze bescherming in de praktijk mogelijk breder kunnen blijken. Studies lopen momenteel om de mogelijke bijdrage van kruisbescherming in kaart te brengen. Aan de andere kant bestaat de mogelijkheid van typevervanging waarbij andere virussen dan HPV16 en HPV18 een groter aantal infecties gaat veroorzaken.

Hoewel het beschikbaar komen van een HPV-vaccin een belangrijke stap is in de bestrijding van baarmoederhalskanker, is er nog een aantal kanttekeningen te plaatsen. HPV-vaccinatie biedt geen 100% garantie dat baarmoederhalskanker wordt voorkomen. Bovendien is nog niet bekend hoe lang vaccinatie bescherming biedt.

Vaccinatie betekent daarom ook niet dat het huidige bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (het uitstrijkje) kan verdwijnen. We moeten ervan uitgaan dat nu HPV-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma is opgenomen, de screening van niet-gevaccineerde meisjes en vrouwen, maar ook van de gevaccineerde vrouwen nog tientallen jaren (mogelijk in een gewijzigde opzet) zal moeten doorgaan. Dit biedt dan ook de mogelijkheid om de effecten van vaccinatie in het echte leven te volgen. Tegenstanders wijzen er dan ook op dat dit vaccin volgens hen te snel in Nederland is ingevoerd. In onder meer Finland wordt eerst aanvullend onderzoek gedaan voor een beslissing wordt genomen over de opname in het vaccinatieprogramma.

 

Saslow D et al. American Cancer Society Guideline for human papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors. CA Cancer J Clin. 2007;57:7-28. ↑ a b c d Rieck G, Fiander A.The effect of lifestyle factors on gynaecological cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006;20:227-51. Rubin MM.Antenatal exposure to DES: lessons learned…future concerns. Obstet Gynecol Surv. 2007;62:548-55. ↑ a b c d International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, Appleby P, Beral V, Berrington de González A, Colin D, Franceschi S, Goodhill A, Green J, Peto J, Plummer M, Sweetland S. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35.509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet. 2007;370:1609-21. Smith JS, Bosetti C, Muñoz N, Herrero R, Bosch FX, Eluf-Neto J, Meijer CJ, Van Den Brule AJ, Franceschi S, Peeling RW; IARC multicentric case-control study. Chlamydia trachomatis and invasive cervical cancer: a pooled analysis of the IARC multicentric case-control study. Int J Cancer. 2004 Sep 1;111(3):431-9. Madeleine MM, Anttila T, Schwartz SM, Saikku P, Leinonen M, Carter JJ, Wurscher M, Johnson LG, Galloway DA, Daling JR. Risk of cervical cancer associated with Chlamydia trachomatis antibodies by histology, HPV type and HPV cofactors. Int J Cancer. 2007 Feb 1;120(3):650-5. Naucler P, Chen HC, Persson K, You SL, Hsieh CY, Sun CA, Dillner J, Chen CJ. Seroprevalence of human papillomaviruses and Chlamydia trachomatis and cervical cancer risk: nested case-control study. J Gen Virol. 2007 Mar;88(Pt 3):814-22. nieuwsbericht ↑ a b Arbyn M, Dillner J. Review of current knowledge on HPV vaccination: an appendix to the European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. J Clin Virol. 2007;38:189-97. Sawaya GF, Smith-McCune K. HPV vaccination — more answers, more questions. N Engl J Med 2007;356:1991-1993 Charlotte J. Haug, M.D., Ph.D. Human Papillomavirus Vaccination — Reasons for Caution. N Eng J Med 2008;359:861-2

Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht. Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.

Onder blaaskanker wordt een kwaadaardige woekering van de Epitheelcellen van het urineblaasslijmvlies verstaan

Voorkomen

In Nederland wordt jaarlijks bij 4800 mensen blaaskanker vastgesteld. De ziekte komt vooral bij mensen die ouder zijn dan 60 jaar voor, en 4 keer zo vaak bij mannen; bij hen is het de vierde, bij vrouwen de achtste in frequentie van voorkomen. De tumor is meestal een urotheelcarcinoom.

Oorzaak

De oorzaak is meestal blootstelling aan bepaalde kankerverwekkende stoffen, de aromatische amines, die voorkomen in de verfindustrie, de rubberindustrie en bij het roken. De kans dat rokers de ziekte krijgen is 2,5 tot 2 keer zo groot als niet-rokers. De kanker treedt ongeveer 25 jaar na de blootstelling aan deze stoffen op.

Klachten en symptomen

Bloed plassen zonder dat er andere klachten zijn, is meestal het eerste teken dat er iets aan de hand is. Wanneer er kwaadaardige cellen in de urine gevonden worden is daarmee de diagnose gesteld, maar wanneer die niet gevonden worden wil dat nog niet zeggen dat de persoon blaaskankervrij is.

Onderzoek

Cystoscoop

Het belangrijkste onderzoek is een cystoscopie. Er wordt daarbij via een slappe buis een videocamera en een lichtbron via de plasbuis tot in de blaas geschoven. Eventueel kan men het blaaslijmvlies aankleuren, waardoor verdachte gebieden beter zichtbaar worden. Men zal tijdens de cystoscopie uit alle verdachte gebieden biopten nemen om in het laboratorium te onderzoeken.

Stagering

Hiervoor wordt het TNM systeem gebruikt, versie 2002 en 2004

  • T : de lokale tumor.

Ta of T (CIS): de tumor is beperkt tot de epitheelcellen van het blaasslijmvlies

T1 : de tumor is ingegroeid in het bindweefsel van het slijmvlies van de blaas.

T2-T4: de tumor is ingegroeid in het spierweefsel van de blaas.

  • N0 of N1 (en hoger): al dan niet uitzaaiing naar de lymfeklieren
  • M0 of M1 (en hoger): al dan niet metastasen (uitzaaiingen) op afstand.

Wanneer de tumor is ingegroeid in de spierlaag is verder onderzoek nodig. Daarvoor wordt meestal een MRI-scan gemaakt. Daarmee is te zien hoe ver de tumor is ingegroeid; en of er uitzaaiing is naar andere organen of structuren.

Behandeling

De behandeling hangt af van het stadium.

Behandeling als er geen ingroei in het spierweefsel is

Er dient altijd een TURT, een Transurethrale resectie van blaastumoren, verricht te worden. Hierbij wordt de tumor weggenomen door middel van een cystoscopie. Het weefsel wordt microscopisch onderzocht, met name de randen zijn belangrijk. Na de TURT wordt in principe de blaas gespoeld met een oplossing met medicatie die kankercellen doodt. Wanneer er een matige tot forse kans op terugkomen van de tumor of op verergering is, wordt wekelijks de blaas gespoeld met tuberculose-vaccin (BCG. Deze behandeling brengt een immuunreactie tegen kwaadaardige cellen op gang, maar heeft nogal wat bijwerkingen bij 5% van de patiënten. Patiënten met minder kans op terugkomen of verergering zal men 3-6 maanden blaasspoelingen aanbieden met mitomycine, een middel dat kankercellen doodt. Immunocyanine, afkomstig uit de zeeslak, is een derde mogelijkheid.

Behandeling bij ingroei in het spierweefsel

Hierbij vindt een “radicale cystectomie” plaats, daarbij wordt de blaas met de lymfeklieren, en met de prostaat of de baarmoeder operatief verwijderd. De patiënt kan klachten krijgen variërend van problemen met plassen, met de darmen en problemen met seksualiteit. Bij bepaalde vormen wordt in Nederland in plaats van een operatie wel inwendige bestraling toegepast; er wordt daarbij een radioactief materiaal in de blaas gebracht. Soms wordt voorafgaande aan de operatie bestraald. Na de operatie moet de urine op een andere manier het lichaam verlaten:

  • Daartoe wordt een stoma gemaakt met behulp van een stukje dunne darm. Dit heet een Brickerdeviatie. Dit stoma is niet continent, de patiënt draagt een zakje.
  • Een andere mogelijkheid is een continent stoma. Er wordt een reservoir van een stukje darm gemaakt. De patiënt moet met een katheter het reservoir legen. Bij deze oplossing treden meer problemen op dan bij de vorige.
  • Blaasreconstructie: hierbij wordt het reservoir op de plasbuis aangesloten.Bijna de helft van de patiënten moet zich na verloop van tijd toch katheteriseren.

Palliatieve behandeling

Wanneer er uitzaaiingen op afstand zijn, kan met chemotherapie een verlenging van het leven bereikt worden, van gemiddeld 12 tot 14 maanden.

Een hersentumor of intracranieel neoplasma (nieuwvorming binnen de schedel) is een (goed– of kwaadaardige) tumor in het hoofd. Voorbeelden van goedaardige nieuwvormingen zijn het craniofaryngeoom en het meningeoom; van kwaadaardige het astrocytoom en metastasen van tumoren buiten de schedel.

Goedaardige tumoren in andere delen van het lichaam zijn bijna nooit dodelijk, maar hersentumoren die goedaardig zijn (en dus niet uitzaaien of infiltratief in andere weefsels doorgroeien), kunnen dodelijk zijn. Dit komt doordat de groei van de tumor hersenweefsel wegdrukt en de hersenen bekneld raken. Hierdoor houden de hersenen langzamerhand op met functioneren en uiteindelijk overlijdt de patiënt. Een neurochirurg kan trachten de tumor te verwijderen en daarbij proberen zo min mogelijk schade aan te richten aan de hersenen.

Als verwijdering van een hersentumor niet geheel door middel van een operatie lukt (bijvoorbeeld omdat het geheel verwijderen te veel schade aan zou richten), kan door middel van bestraling geprobeerd worden de tumor in omvang te verkleinen. Ook wordt tegenwoordig met wisselend succes geprobeerd met chemotherapie de tumor te verkleinen. Er zijn ook medicijnen in ontwikkeling die gebaseerd zijn op het remmen van de vaatgroei in tumorweefsel. Ook hierbij is het succes nog redelijk onvoorspelbaar.

Er zijn vele soorten hersentumoren. In lang niet alle gevallen overlijdt iemand die een hersentumor heeft hieraan. Bijvoorbeeld als de tumor in de vierde hersenkamer zit, is deze bijna helemaal via operatie te verwijderen. Ook zijn er goedaardige hersentumoren die slechts zeer langzaam groeien. Kenmerkend voor hersentumoren is dat essentiële levensfuncties uitvallen (doordat tumorweefsel gezond hersenweefsel verdringt). Bijvoorbeeld het signaal dat je laat aanvoelen dat je naar het toilet moet, het spreken, het begrijpen, het zicht of het evenwicht. Een hersentumor kan ook tot mentale retardatie of een persoonlijkheidsverandering (zie bijvoorbeeld het frontale syndroom) leiden. Over het algemeen is een hersentumor in een eerder stadium beter operabel, maar de locatie van de tumor kan een grote rol spelen bij de mogelijkheden om te opereren.

 

Maligne lymfoom

Het maligne lymfoom is een vorm van kanker uitgaande van de lymfocyten, een type cel van het immuunsysteem. Er bestaan verschillende typen; afhankelijk van het type wordt lymfoom behandeld met chemotherapie, radiotherapie of andere behandelingsvormen.

Typen

Lymfomen worden onderverdeeld in twee groepen: ziekte van Hodgkin en non-Hodgkinlymfoom (NHL). Beide typen komen voor in alle leeftijdsgroepen. Vaker bij ouderen, maar Hodgkin komt opvallend vaak voor bij patiënten van begin 20.

Beide typen worden weer onderverdeeld in subtypen; er zijn vijf vormen van Hodgkin, en non-Hodgkin bestaat in meer dan 20 verschillende vormen, elk met een eigen prognose en behandelingsstrategie.

Hodgkin ontstaat per definitie uit B-cellen (een subtype lymfocyten). NHL kan zowel uit B- als uit T-cellen ontstaan.

Symptomen en bevindingen

Het maligne lymfoom presenteert zich vaak (maar zeker niet altijd) met zwelling van de lymfeklieren in de hals, lies of oksels. Regelmatig (zeker in NHL) bevindt het tumorweefsel zich in de borst- of buikholte, de hersenen, milt, huid of in andere organen.

Andere symptomen:

  • Geelzucht (icterus) door blokkade van de galwegen, nierfalen door blokkade van de urinewegen, of symptomen passend bij de blokkade van bloedvaten door het tumorweefsel.
  • Paraneoplastische symptomen (veroorzaakt door hormonen en andere stoffen die door de tumorcellen worden afgescheiden):
    • “B-symptomen”: onverklaarde koorts (in Hodgkin heet dit “Pel-Ebstein koorts”, die met tussenpozen van enkele dagen optreedt), >10% gewichtsverlies en nachtelijk zweten.
    • Andere verschijnselen, zoals hemolytische anemie (bloedarmoede door afbraak van rode bloedcellen).
  • Huidafwijkingen (sommige lymfomen zijn zelfs beperkt tot de huid)

Diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van een biopsie (weefselmonster), meestal verkregen door chirurgie. Dit is nodig omdat alle symptomen ook kunnen passen bij andere ziekten (bijvoorbeeld infecties of auto-immuunziekten). Meestal is dit een biopt van een gezwollen lymfeklier, maar als het lymfoomweefsel zich in andere organen bevindt kan een biopsie van deze organen ook voldoende informatie opleveren.

Andere onderzoeken die vaak plaatsvinden:

  • Een CT scan van de borst- en buikholte en de pelvis. Zo wordt een indruk verkregen in welke lymfeklieren en/of organen zich lymfoomcellen bevinden. Positronemissietomografie (PET) wordt toenemend gebruikt om de verspreiding van lymfoomcellen vast te stellen. PET is nauwkeuriger, met name na chemotherapie, aangezien verbindweefselde lymfeklieren (een gevolg van de behandeling) er op CT uit kunnen zien als lymfoom.
  • Een botboring (beenmergbiopsie) om vast te stellen of zich hier lymfoomcellen bevinden.
  • Een lumbale punctie om lymfoomcellen in en rond de hersenen aan te tonen.
  • Bloedonderzoek: een bloedbeeld toont soms afwijkende cellen (normale lymfocyten circuleren in het bloed); het bloedenzym lactaat dehydrogenase is vaak in verhoogde concentraties aanwezig in lymfoompatiënten.

Het exacte type lymfoom wordt bepaald door de combinatie van deze onderzoeken en de aard van de cellen in de biopsie onder de microscoop, vaak ook behulp van immuunhistochemie of flowcytometrie. Dit laatste onderzoek maakt verder onderscheid tussen diverse lymfoomtypen door het analyseren van de CDmerkers op de celmembraan van de tumorcellen. Het CD20-molecuul, bijvoorbeeld, is karakteristiek voor B-cellen en wordt niet op T-cellen tot expressie gebracht.

Oorzaak en pathofysiologie

Het maligne lymfoom wordt, net als de verwante ziekten leukemie en myeloom (ziekte van Kahler), gekenmerkt door het optreden van translocaties tussen verschillende chromosomen. Als dit het DNA betreft dat oncogenen en tumorsuppressorgenen betreft kan de groeicyclus van een cel verstoord raken, met een ongeregelde groei tot gevolg. Translocaties komen vaak voor in lymfocyten, temeer omdat ze zogenaamde VDJ-genherschikkingen ondergaan als deel van hun rol in het immuunsysteem.

De exacte oorzaak van de translocaties in lymfoom is meestal onduidelijk. Er is geen directe genetische overerving. Wel is het bekend dat patiënten met sommige vormen van immuundeficiëntie (een verminderd werkzaam afweersysteem) een sterk verhoogd risico lopen om lymfoom te krijgen. AIDS, bijvoorbeeld, draagt sterk bij tot het risico om een lymfoom te krijgen. Verondersteld wordt, dat veel mensen lymfoomcellen ontwikkelen tijdens hun leven, maar dat een goed functionerend immuunsysteem deze cellen opruimt als lichaamsvreemd.

Behandeling

De behandeling van maligne lymfomen wordt vooral bepaald door de prognose. Deze afweging wordt gemaakt door de oncoloog of hematoloog die de patiënt behandelt, meestal in samenspraak met een multidisciplinair team van pathologen, radiotherapeuten, verpleegkundigen en experts.

Hodgkin heeft zonder behandeling een prognose (levensverwachting) van enkele maanden, en vereist meestal chemotherapie (combinaties genaamd BEACOPP of ABVD). In non-Hodgkin hangt het sterk af van het type lymfoom welke behandeling er nodig is. Sommige zijn “indolent”, en met name in oudere patiënten kan de behandeling zwaarder zijn dan de kwaal. De agressieve vormen (dat wil zeggen de vormen met een slechtere prognose) worden eveneens behandeld met chemotherapie (CHOP of CHVmP/BV). B-cellymfomen reageren eveneens op immunotherapie met een monoklonaal antilichaam tegen het CD20-molecule dat de B-cellen kenmerkt; dit wordt geproduceerd onder de naam rituximab (Mabthera®).

Radiotherapie wordt gegeven in bepaalde typen van lymfoom, vaak van de gebieden waar de cellen zich bevinden.

Intrathecale chemotherapie wordt in bepaalde typen toegediend. Dit is het inspuiten van chemotherapie in de vochtruimte rond de hersenen en het ruggenmerg. Deze behandeling voorkomt dat eventuele lymfoomcellen in en rond het brein ontsnappen aan de chemotherapie die door het bloed wordt toegediend, en die niet de bloed-hersenbarrière doordringt.

Een recidief van een reeds behandeld lymfoom wordt toenemend behandeld met andere, hoger gedoseerde chemotherapie en beenmergtransplantatie, waarbij de stamcellen afkomstig zijn van de patiënt zelf (“autoloog”).

Prognose

De prognose van lymfoom hangt sterk af van het type, maar ook de mate van verspreiding in het lichaam speelt een belangrijke rol. Een beperkt aantal gezwollen lymfeklieren in de halsregio (stadium I) heeft een veel betere prognose dan tumorcellen aan beide zijden van het middenrif met betrokkenheid van het beenmerg, de lever of de milt (stadium IV).

Een beperkt Hodgkinlymfoom heeft een 10-jaarsoverleving van meer dan 90%. Sommige NHL-typen hebben een (veel) slechtere prognose. De prognose wordt mede bepaald door de aanwezigheid van andere ziekten (bijvoorbeeld hart- en vaatziekten).

 

 

Leukemie

Leukemie is een vorm van kanker, het is een verzamelnaam voor verschillende vormen van bloedkanker, of preciezer kanker van witte bloedcellen (leukocyten). Bij leukemie wordt het groeiproces van witte bloedcellen op een kwaadaardige manier veranderd. Hierdoor kunnen de bloedcellen zich niet ontwikkelen tot rijpe witte bloedcellen. Door het veranderde groeiproces kunnen de witte bloedcellen hun taak niet meer goed uitvoeren. De taak van witte bloedcellen is het lichaam beschermen tegen ziekteverwekkers. Ook maakt het beenmerg veel te veel witte bloedcellen aan. Het Griekse woord leukemie dat “wit bloed” (λευκος + το αιμα) betekent werd voor het eerst gebruikt door de Duitse patholoog Virchow. Een buis bloed van een leukemiepatiënt vertoont inderdaad vaak een wit “neerslag” van (leukemische) cellen. Er kunnen twee karakteristieke verschijningsvormen van leukemieën worden onderscheiden. Acute leukemieën, waarbij de maligne cellen onrijp zijn, en chronische leukemieën, die juist een opeenhoping van rijpe cellen vertonen. Afhankelijk van het celtype kunnen acute en chronische leukemieën weer onderverdeeld worden in een lymfatische en myeloïde vorm. Bij lymfatische leukemie ontstaan de leukemiecellen in de ontwikkeling van lymfoïde voorlopercel naar bloedcel. En bij myeloïde ontstaan leukemiecellen in de myeloïdelijn. De vier hoofdvormen zijn:

  • Acute lymfatische leukemie (ALL) Veel bij kinderen en jongvolwassenen
  • Acute myeloïde leukemie (AML) Vooral tussen 20-40 jaar en ouder dan 60 jaar
  • Chronische lymfatische leukemie (CLL) Vooral bij bejaarde mensen
  • Chronische myeloïde leukemie (CML) Vooral tussen 50 en 60 jaar

Er zijn veel soorten leukemie, die alle gemeen hebben dat één van de vele typen witte bloedcellen is ontaard en zich ongebreideld is gaan vermenigvuldigen.

 

Oorzaken

De oorzaak van leukemie is niet precies bekend. Wel zijn er een aantal factoren bekend die de kans op leukemie verhogen. Dit zijn onder andere:

  • Erfelijke aanleg. Als leukemie in de familie veel voorkomt, is de kans groter dat men zelf ook leukemie krijgt.
  • Blootstelling aan radioactieve straling.
  • Blootstelling aan bepaalde chemische stoffen, zoals benzeen en bestrijdingsmiddelen.
  • Behandeling met bepaalde geneesmiddelen tegen kanker.
  • Ook kan roken de kans op leukemie verhogen.
  • Sommige vormen van leukemie lijken geassocieerd te zijn met bepaalde virussen.

Deze factoren kunnen de kans op leukemie verhogen, maar de precieze oorzaak is niet bekend.

Kanker (Latijn: neoplasma malignum) is een aandoening die gekenmerkt wordt door de volgende verschijnselen:

• er zijn cellen die zich ongecontroleerd vermenigvuldigen en dit blijven doen;

• de woekerende cellen breiden zich uit in omliggend weefsel en richten hier schade aan (invasieve groei of infiltratie);

• de woekerende cellen verspreiden zich ook naar ver weg gelegen plaatsen in het lichaam (metastasering ofwel uitzaaiing). Dit geschiedt via de lymfevaten (lymfogene metastasering), via het bloed (hematogene metastasering) en in aanwezige lichaamsholten (bijv. buikholte).

Nagenoeg alle medische specialismen houden zich bezig met kanker, maar met name specialisten in de oncologie en radiotherapie hebben zich gespecialiseerd in de behandeling van kanker.

Kanker is na hart- en vaatziekten in Nederland de belangrijkste doodsoorzaak. In Nederland stierven in 2005 zelfs meer mannen aan kanker dan aan hart- en vaatziekten (bron: CBS).

 

Het woord kanker

Het woord “kanker” is afgeleid van het Latijnse woord “cancer”, dat oorspronkelijk “kreeft” betekent. De ziekte heet in het Duits ook nog altijd “Krebs”. De naam is o.a. reeds door Galenus aan de aandoening gegeven, omdat in vroeger tijden de ziekte werd herkend aan de opvallend rode, gezwollen bloedvaten in de nabijheid van de gezwellen, die de artsen van toen deden denken aan de rode pootjes van een kreeft.

 

Wat is kanker?

Kanker is een verzamelnaam voor meer dan honderd verschillende ziekten. Al deze verschillende soorten kanker hebben één gemeenschappelijk kenmerk: een ongeremde deling van lichaamscellen.

 

Celdeling

Ons lichaam is opgebouwd uit miljarden bouwstenen: de cellen. Voortdurend maakt ons lichaam nieuwe cellen. Op die manier kan het lichaam groeien en beschadigde en verouderde cellen vervangen. Nieuwe cellen ontstaan door celdeling. Bij celdeling ontstaan uit één cel twee nieuwe cellen, uit deze twee cellen ontstaan er vier, dan acht, enzovoort.

• Geregelde celdeling

Gewoonlijk regelt het lichaam de celdeling goed. Elke celkern bevat informatie die bepaalt wanneer de cel moet gaan delen en wanneer zij daar weer mee moet stoppen.

Deze informatie ligt vast in onze genen en wordt doorgegeven van ouder op kind. Dit erfelijk materiaal (DNA) komt voor in de kern van elke lichaamscel.

 

• Ontregelde celdeling

Bij zoveel miljoenen celdelingen per dag, kan er iets mis gaan. Dit kan door toeval, maar ook door allerlei schadelijke invloeden: bijvoorbeeld door roken of zonlicht. Doorgaans zorgen ‘reparatiegenen’ voor herstel van de schade. Soms echter faalt dat beschermingssysteem. Dan gaan genen die de deling, groei en ontwikkeling van een cel regelen, fouten vertonen. Treden er verschillende van dat soort fouten op in dezelfde cel, dan gaat deze zich ongecontroleerd delen en ontstaat er een gezwel of tumor.

 

Goed- en kwaadaardig

Er zijn goedaardige en kwaadaardige tumoren. Alleen bij kwaadaardige tumoren is er sprake van kanker. Tumor is een ander woord voor gezwel. Goedaardige gezwellen, bijvoorbeeld wratten, groeien niet door andere weefsels heen en verspreiden zich niet door het lichaam. Wél kan zo’n tumor tegen omliggende weefsels of organen drukken. Dit kan een reden zijn om het gezwel te verwijderen.

Bij kwaadaardige tumoren zijn de genen die de cellen onder controle houden zo beschadigd, dat de cellen zich zeer afwijkend gaan gedragen. Zij kunnen omliggende weefsels en organen binnendringen en daar ook groeien. Zij kunnen ook uitzaaien.

Goedaardige gezwel

De gevormde cellen dringen omliggend weefsel niet binnen.

 

Kwaadaardig gezwel

De gevormde cellen dringen omliggend weefsel wel binnen.

 

Epidemiologie

In Nederland werden in 2003 volgens de Nederlandse kankerregistratie ruim 73.000 gevallen van kanker vastgesteld. In 10% van deze gevallen is reeds eerder al een vorm van kanker gediagnosticeerd. Bij 66.000 werd dus voor het eerst de diagnose kanker gesteld. Ieder jaar sterven in Nederland zo’n 38.000 mensen aan kanker. Op dit moment wordt geschat dat ongeveer 400.000 mensen in Nederland kanker hebben.

• Bij mannen komen met name de volgende typen kanker voor: prostaatkanker, longkanker en darmkanker.

• Bij vrouwen komen het meest voor: borstkanker, darmkanker en longkanker.

Kankersoorten die bij kinderen en jongeren het meest frequent voorkomen zijn leukemieën, lymfomen en hersentumoren.

Andere soorten zijn:

• alvleesklierkanker

• beenmerg

• baarmoederhalskanker

• blaaskanker

• borstkanker

• botkanker (osteosarcoom)

• huidkanker

• maagkanker

• nierkanker

• vulvakanker

• lymfeklierkanker

• neus- en keel kanker

• bloedkanker (leukemie)

Bron: Cancer Information and Support International

 

 

Pathofysiologie en oorzaken

 

Oorzaken van mutaties

Centraal in het ontstaan van kanker staan defecten in het DNA. Deze defecten worden ook wel mutaties genoemd. Ze kunnen aanvankelijk op de volgende manieren verkregen worden:

• Erfelijke mutaties

• Verworven mutaties door infecties, fysische factoren en chemische stoffen.

Erfelijke mutaties. Er zijn mutaties bekend die overgeërfd kunnen worden en een sterk verhoogd risico geven op het ontstaan van kanker. In dit verband wordt ook wel gesproken over erfelijke kanker. Voorbeelden hiervan zijn het BRCA1-gen en het BRCA2-gen. Vrouwen die door overerving een dergelijke mutatie hebben, hebben een sterk verhoogd risico op het krijgen van borstkanker en ook ovariumcarcinoom.

 

Infecties. Verschillende ziekteverwekkers worden in verband gebracht met het ontstaan van bepaalde typen kanker. Enkele voorbeelden hiervan zijn:

• Humaan papillomavirus en het cervixcarcinoom en peniscarcinoom

• Schistosomiasis en het blaascarcinoom

• Epstein-Barrvirus en het Burkitt-lymfoom

• De bacterie helicobacter pylori en maagkanker

• Het Merkelcelpolyomavirus dat aangetoond werd in Merkelcelcarcinoom

Fysische factoren. UV-straling en ioniserende straling kunnen kanker veroorzaken.

Chemische stoffen. Van verschillende chemische stoffen is bekend dat ze kanker kunnen veroorzaken (carcinogenen). Voorbeelden zijn:

• Asbest en het mesothelioom

• Benzopyreen in rook en het bronchuscarcinoom

• Aromatische aminen in verf en het blaascarcinoom

 

Van mutatie naar kanker

Om daadwerkelijk kanker te krijgen moeten de mutaties optreden in genen die betrokken zijn het bij het reguleren en controleren van de celdeling. De volgende genen zijn met name van belang:

• proto-oncogenen

• tumorsuppressorgenen

• genen die de apoptose regelen

• genen die de DNA-repair regelen

 

hersenen

Proto-oncogenen

Proto-oncogenen zijn gewoonlijk betrokken bij stimuleren van normale celdelingen. Indien een mutatie optreedt in een proto-oncogen verwordt deze tot een onco-gen. Een onco-gen zet de cel aan tot overmatige deling of zelfs onbeperkte groei.

 

 Normale functies van proto-oncogenen

• Groeistimulerende factoren

• Celmembraan receptoren

• Intracellulaire groeisignalen

• Celdelingsstimulatore

Tumorsuppressorgenen

Deze genen zorgen er gewoonlijk voor dat cellen niet onbreideld door kunnen gaan met delen. Wanneer in tumorsuppressorgenen een mutatie optreedt kan de controle op de deling van de cel verdwijnen. Zodoende kan de cel ongestoord verder gaan met delen. Naast mutaties kunnen tumorsuppressorgenen ook op andere manieren uitgeschakeld worden. Sommige genen kunnen ook uitgeschakeld worden door hyper-methylering van de promotor-regio van het gen.

 

Apoptose-genen

Normaal wanneer een cel niet meer op normale wijze functioneert, treedt er een ‘zelfmoordmechanisme’ in werking waardoor de cel te gronde gaat. Bij kanker zijn deze genen vaak uitgeschakeld

 

DNA-repairgenen

Lichaamscellen hebben de beschikking over een DNA-reparatiesysteem. Hiermee kunnen afwijkingen in het DNA hersteld worden. Wanneer er een mutatie optreedt in een DNA-repairgen worden fouten in het DNA niet meer voldoende hersteld. Daardoor kunnen er steeds meer defecten ontstaan in het DNA

 

longen

Verder: belangrijk om te onthouden

Belangrijk om te onthouden is dat kanker pas optreedt wanneer in een aantal van de bovengenoemde genen mutaties zijn opgetreden. Verder is het zo dat met iedere mutatie de kans op nieuwe mutaties steeds verder toeneemt. Mutaties in proto-oncogenen en tumorsuppressorgenen maken mogelijk dat cellen ongebreideld kunnen delen. Bij iedere deling is er altijd (ook bij gezonde cellen) een kans op mutaties. Dat mutaties in DNA-repair genen de kans op nieuwe mutaties verhoogt, spreekt voor zich. Dankzij onderdrukking van de apoptose wordt de cel niet vernietigd.

 

Er zijn nog meerdere mutaties…

Bij de ontwikkeling van kanker blijft het echter niet bij mutaties in de bovengenoemde genen. Naarmate het kankerproces voortschreidt, zullen er ook mutaties optreden waardoor:

• nieuwe bloedvaten aangelegd kunnen worden naar de tumor in ontwikkeling (angiogenese)

• de ontaarde cellen het omliggende weefsel binnen kunnen dringen (invasie)

• de ontaarde cellen zich los kunnen maken uit hun omgeving en kunnen terechtkomen in andere plaatsen in het lichaam waar ze verder uitgroeien tot een tumor (metastasering)

• de ontaarde cellen ‘onsterfelijk’ worden; normaal gesproken kan een cel niet vaker dan ongeveer 60 maal delen (Hayflick-limiet), kankercellen kennen deze limiet niet

 

carcinoïd

Indien de ontaarde cellen uiteindelijk voldoen aan de kenmerken van kanker (ongebreideld kunnen delen, infiltreren in de omgeving en kunnen metastaseren), is er sprake van kanker. Kankercellen zullen zich dan ook niet of nauwelijks nog met hun oorspronkelijke functie bezighouden, maar al hun energie aanwenden om te kunnen delen.

 

Pathologie

 Er zijn vijf soorten maligne tumoren:

1. Carcinomen uit epitheel.

2. Sarcomen uit steunweefsel.

3. Maligne lymfomen uit lymfoïde weefsel.

4. Blastomen uit cellen van zich ontwikkelend weefsel.

5. Kiemceltumoren uit kiemcellen.

Klachten

• Er ontstaan gezwellen (tumoren). Hoewel het woord ‘tumor’ voor patiënten vaak een angstige bijklank heeft betekent het niet meer of minder dan ‘zwelling’. Een tumor kan zowel goed- als kwaadaardig zijn. Een goedaardige tumor wordt ook wel benigne genoemd, een kwaadaardige maligne. Bij kanker is er sprake van maligne tumoren.

• Kankerweefsel geneest niet goed en gaat makkelijk bloeden. Bloedverlies (b.v. bij ontlasting, urine, uit de tepel of bij hoesten) is een van de belangrijke vroege waarschuwingssymptomen.

• De gezwellen drukken op andere structuren en belemmeren daarvan de werking. Bij de darm kan bv. passage van voedsel onmogelijk worden; bij het ruggenmerg kunnen verlammingen ontstaan; in botten kunnen breuken optreden; bij zenuwen kan pijn ontstaan; in het hoofd ontstaan er ook andere neurologische problemen zoals epilepsie. Als het beenmerg door tumorweefsel wordt vervangen ontstaat ernstige bloedarmoede en stollingsstoornissen.

• Kanker veroorzaakt vaak verandering van de stofwisseling en regulatie daarvan (paraneoplastische syndromen), waaronder:

Verhoogde hormoonproductie.

• Hersen-, zenuw- en/of spierafwijkingen.

• Bloed en stollingsafwijkingen.

• Huidafwijkingen.

• Koorts (tumorkoorts)

• cachexie (vermagering), anorexie (verminderde eetlust)

 

Diagnostiek

Binnen de oncologie spelen beeldvormende onderzoeken een prominente rol. Belangrijke beeldvormende onderzoeken zijn:

• Röntgenonderzoek

• Echografie

• CT-scan

• MRI-scan

• Skeletscintigrafie (botscan)

• PET-scan

Naast beeldvormend onderzoek zal er ook altijd pathologisch onderzoek nodig zijn. Hierbij kan gekeken worden naar de kankercellen zelf (cytologie) en naar het verband tussen de kankercellen en de omgeving waarin ze liggen (histologie). Dit materiaal kan worden verkregen middels puncties met een naald of via operatieve verwijdering. Vaak wordt operatief gekeken hoe ver het kankerproces is uitgebreid in het lichaam (lymfeklieren en metastasen op afstand).

Uiteindelijk wordt op grond van de diagnostiek het te volgen beleid bepaald.

Medische behandeling

 De behandeling van kanker kent twee mogelijke doelen:

• curatie (genezing)indien mogelijk

• palliatieve zorg (verzachten van de pijn en overige symptomen) als genezing niet meer mogelijk is

Binnen de oncologie bestaan de volgende behandelingsopties:

• Chirurgie,

• Radiotherapie,

• Hyperthermie,

• Reguliere therapieën

Be Sociable, Share!