Oncoplastische chirurgie van de mamma: combinatie van oncologische en plastische chirurgie

Gepubilceerd in 2007

– De term ‘oncoplastische chirurgie’ verwijst naar operaties op basis van oncologische principes, waarbij vooral om reconstructieve en cosmetische redenen gebruikgemaakt wordt van plastisch-chirurgische technieken.

– Oncoplastische chirurgie van de mamma biedt bij de behandeling van borstkanker het voordeel dat een ruimere resectie kan worden verricht met een goed cosmetisch resultaat.

– Oncoplastische chirurgie is een breed begrip; de term kan voor meerdere combinaties van oncologische en plastisch-chirurgische ingrepen worden gebruikt, namelijk voor ablatio mammae gecombineerd met directe borstreconstructie, gedeeltelijke verwijdering en reconstructie van de borst, tumorexcisie via een mammareductieplastiek en lumpectomie met herstel van de vorm van de borstklier.

– Oncoplastische chirurgie vereist een stapsgewijze preoperatieve planning, die overigens onmisbaar is voor alle borstsparende operaties.

– Oncoplastische principes kunnen eenvoudig worden toegepast bij de basale mammasparende chirurgie, maar men kan er ook voor kiezen de mogelijkheden binnen de mammachirurgie te vergroten door het organiseren van een goede samenwerking tussen de oncologisch chirurg en de plastisch chirurg.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1623-7

De chirurgische behandeling van borstkanker is al ruim honderd jaar in ontwikkeling. Aan het einde van de 19e eeuw ontwikkelde Halsted de radicale mastectomie, waarbij de borst met de tumor, de onderliggende pectoralisspieren en de ipsilaterale okselklieren en bloc verwijderd werden.

1 Eind jaren zeventig van de vorige eeuw werd de gemodificeerde radicale mastectomie, die minder mutilerend was, de chirurgische standaardbehandeling bij het mammacarcinoom.2 Vanaf de jaren tachtig vonden gerandomiseerde studies plaats waarin het behandelingsresultaat van de gemodificeerde radicale mastectomie werd vergeleken met dat van de zogenoemde mammasparende behandeling.34 In één studie werd een verschil aangetoond in de kans op een lokaal recidief, maar dat resulteerde niet in een verschil in de overleving.4 Uiteindelijk werd ook de okselklierstadiëring in de jaren negentig minimaal invasief door de introductie van de schildwachtklierprocedure.5

Tegelijkertijd vond er op het gebied van de plastische chirurgie een ontwikkeling plaats. Ruim veertig jaar geleden werden de eerste borstreconstructies met een prothese verricht. In de jaren zeventig en tachtig werd voor borstreconstructies gebruikgemaakt van myocutane gesteelde lappen, zoals die van de M. latissimus dorsi, en de myocutane lap van de M. rectus abdominis (‘transverse rectus abdominis myocutaneous flap’ of TRAM-lap); daarna werden vrije perforatorlappen gebruikt, waarbij geen spierweefsel wordt verwijderd van de donorplaats.

67

Door de combinatie van een oncologische borstoperatie met een plastisch-chirurgische ingreep, samengevat in de term ‘oncoplastische chirurgie’, is het mogelijk om tot een ruimere resectie van de tumor te komen en toch een goed cosmetisch resultaat te bereiken. Dit laatste aspect is van belang in een maatschappij waarin het uiterlijk een grote rol speelt.

 

oncoplastische chirurgie

 

De term ‘oncoplastische chirurgie’ verwijst naar operaties waarbij oncologische principes de basis vormen en waarbij vooral om reconstructieve en cosmetische redenen gebruikgemaakt wordt van plastisch-chirurgische technieken. Oncoplastische chirurgie van de mamma is een breed begrip; de term kan voor meerdere combinaties van oncologische en plastisch-chirurgische ingrepen gebruikt worden.

 

Ablatio mammae gecombineerd met directe reconstructie van de borst.

 

Het is goed mogelijk een borstamputatie met een reconstructie te combineren in één operatie, die verricht wordt door een team dat bestaat uit een oncologisch chirurg en een plastisch chirurg. Om het cosmetische effect van de reconstructie te optimaliseren kan men het best kiezen voor een huidsparende ablatio, zodat een groot deel van de huid van patiëntes eigen borst weer gebruikt kan worden als bedekking van de gereconstrueerde borst.

8 De incisie kan in horizontale of verticale richting plaatsvinden, waarbij de huid die over de tumor ligt en de tepel worden verwijderd. In dezelfde sessie kan een reconstructie worden uitgevoerd. Er zijn verschillende manieren om dat te doen: men kan een weefselexpander of een siliconenprothese plaatsen (figuur 1)9 of men kan een directe reconstructie van de borst verrichten met lichaamseigen weefsel van de patiënte.

Voordat er tot een directe reconstructie besloten wordt, moet men een goed beeld hebben van het tumorstadium en van de eventuele aanvullende behandeling. De combinatie van een directe reconstructie met aanvullende locoregionale radiotherapie kan minder gunstig zijn.

10 Kapselvorming treedt namelijk significant vaker op na directe reconstructie door middel van siliconenprothesen, gevolgd door radiotherapie. Indien locoregionale radiotherapie geïndiceerd is, kan men beter kiezen voor een secundaire reconstructie op langere termijn en voor gebruik van lichaamseigen weefsel. De voorgeschiedenis van de patiënte is eveneens van belang voor de keuze van het type reconstructie. Kapselvorming treedt namelijk tevens significant vaker op na directe reconstructie met siliconenprothesen in eerder bestraald gebied, zodat de voorkeur ook in die situatie uitgaat naar een reconstructie met lichaamseigen weefsel.

Ablatio mammae beiderzijds, gecombineerd met directe reconstructie wordt in ons instituut aangeboden aan vrouwen met een sterk verhoogd risico op borstkanker als gevolg van een BRCA1– of BRCA2-mutatie.

9 Binnen 3 maanden voorafgaand aan een preventieve ablatie wordt MRI dan wel mammografie verricht om de kans op het missen van een mammacarcinoom te minimaliseren. Bij mutatiedraagsters die eerder behandeld zijn wegens borstkanker wordt preoperatief onderzoek naar metastasen op afstand gedaan. De reconstructietechniek is afhankelijk van het lichaamsgewicht, de vorm en grootte van de borst, een eventuele eerdere borstsparende behandeling en uiteraard de wens van de patiënte.

 

Gedeeltelijke verwijdering en reconstructie van de borst.

 

Om goede lokale tumorcontrole te verkrijgen dient men een ruime radicale resectie te verrichten van de tumor met omliggend borstklierweefsel. Echter, hoe meer borstklierweefsel verwijderd wordt, hoe geringer de kans op een goed cosmetisch resultaat. Als men een ernstige deformiteit verwacht na resectie van een deel van de borst is het mogelijk dat deel te reconstrueren met lichaamseigen weefsel.

1112 Hiervoor wordt het meest de latissimus-dorsilap gebruikt, een huid-spierlap afkomstig van de rug. Het nadeel van deze ingreep is dat het pathologisch onderzoek van het resectiepreparaat pas uitsluitsel kan geven over de radicaliteit van de operatie. Als daarbij blijkt dat de resectie irradicaal was en dat een aanvullende ablatio mammae geïndiceerd is, gaat mogelijk de al verrichte partiële reconstructie verloren. Met behulp van MRI kan de tumorgrootte worden bepaald; vooral bij jonge patiënten geeft deze techniek de grootte vaak beter weer dan mammografie of echografie. De kans op irradicaliteit van de ingreep als gevolg van een eventuele ductaal-carcinoma-in-situcomponent is echter moeilijk in te schatten.13 Derhalve dient deze procedure na bespreking in multidisciplinair verband slechts bij geselecteerde patiënten uitgevoerd te worden.

 

Tumorexcisie door middel van een mammareductieplastiek.

 

Met behulp van een mammareductieplastiek is het mogelijk een ruimere resectie te verrichten van de tumor en het omgevende borstklierweefsel, met een hoger percentage vrije resectieranden dan met de gebruikelijke borstsparende ingreep kan worden behaald.

14 De techniek is het geschiktst voor excisie van weefsel uit de onderkwadranten. De procedure levert meer littekenweefsel op dan een standaardlumpectomie en veelal ontstaat er asymmetrie door duidelijke volumeafname van de behandelde borst. De keuze is aan de patiënte: zij kan de voorkeur geven aan een lumpectomie, met als gevolg enige deformiteit, of aan een mammareductieplastiek, waarbij weliswaar een goed gevormde borst ontstaat, maar ook enige asymmetrie, waarvoor zij een contralaterale borstverkleining kan ondergaan.

 

Lumpectomie met herstel van de vorm van de borstklier.

 

Bij de standaardlumpectomie wordt de tumor met daaromheen een hoeveelheid mammaweefsel gereseceerd via een gebogen incisie over de palpabele afwijking. Meestal ontstaat daardoor een bolvormige lumpectomieholte. Wanneer deze niet wordt gesloten, vult de holte zich aanvankelijk met sereuze vloeistof (seroom) (

figuur 2ac). Deze vloeistof wordt geresorbeerd, waarbij er een defect zichtbaar wordt door intrekking van de huid of door deviatie van de tepel.15 Terwijl kleine tumoren vaak door een standaardlumpectomie verwijderd kunnen worden zonder nadelig cosmetisch resultaat, vereisen grotere tumoren een creatievere aanpak. Op basis van oncoplastische principes is het van belang de borstsparende ingreep preoperatief goed te plannen. Volgens Masetti et al. houdt een benadering volgens oncoplastische principes het volgende in:16 (a) zorgvuldige planning van de huidincisie en de parenchymexcisie, volgens methoden die gebruikt worden voor de mammareductieplastiek en de mastopexie, (b) herstellen van de vorm van de borstklier na de parenchymexcisie, (c) verplaatsen van het tepel-areolacomplex naar het midden van de borst en (d) chirurgische aanpassing van de contralaterale mamma voor herstel van de symmetrie.

Men kan vooral door gebruik te maken van de eerste twee stappen van Masetti et al. veel winst behalen. Veelal worden de plaats en vorm van de incisie en de parenchymexcisie pas bepaald als de patiënte op de operatietafel ligt met haar arm in 90° abductie. Preoperatieve planning, waarbij zowel de plaats van de incisie als de vorm en grootte van de tumor kunnen worden bepaald terwijl de patiënte zit én terwijl zij ligt, komt het cosmetische resultaat ten goede. Het is daarbij van belang om de resultaten van het afbeeldend onderzoek – mammografie, echografie en eventueel MRI – goed te bestuderen, teneinde de vorm en afmetingen van het te excideren weefsel (de ‘lump’) te bepalen. Eventueel kunnen de grenzen van de afwijking gemarkeerd worden met röntgenlokalisatiedraden. Tijdens de operatie wordt een resectie van volledige dikte verricht van de tumor en het omliggende weefsel tot op de fascie van de M. pectoralis major. In het subcutane vlak wordt de huid gemobiliseerd en de klierschijf wordt deels losgemaakt van de M. pectoralis major. Nadat clips zijn achtergelaten ter bepaling van de plaats van aanvullende radiotherapie in het kader van borstsparende behandeling wordt de borstklier geapproximeerd met enkele hechtingen (mastopexie-lumpectomie), waarna de huid wordt gesloten (zie

figuur 2df). Deze techniek is relatief eenvoudig uit te voeren als kwadrantectomie of radiaire segmentlumpectomie (figuur 3).15

 

beschouwing

 

Oncoplastische chirurgie van de mamma biedt bij de behandeling van borstkanker zoals gezegd het voordeel dat een ruimere resectie kan worden verricht met een goed cosmetisch resultaat. Het belang van deze benadering wordt in de ons omringende landen en in de Verenigde Staten reeds erkend; daar is dit type chirurgie inmiddels uitgegroeid tot een volwaardig subspecialisme met een opleiding.

1718 Door deze internationale ontwikkelingen, door de jaarlijkse toename van het aantal patiënten met borstkanker en door de toenemende aandacht voor het uiterlijk en voor cosmetische chirurgie in de publieksmedia neemt de vraag naar oncoplastische ingrepen ook in ons land toe.19 Deze ontwikkelingen en trends maken oncoplastische chirurgie tot een onontkoombare stap in de behandeling van borstkanker.

De basale mammachirurgie verbetert weliswaar voortdurend doordat de kwaliteitscriteria met betrekking tot de behandeling van het mammacarcinoom steeds verder worden aangescherpt door het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON), het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) (

www.cbo.nl/thema/folder20020822130331/set20mammacarcinoom.pdf?).2021 Van deze kwaliteitscriteria maken de oncoplastisch-chirurgische technieken echter geen deel uit, omdat het hier gaat om een in Nederland nog onontgonnen terrein.

Door goede samenwerking tussen de oncologisch chirurg en de plastisch chirurg kunnen zowel op het oncologische vlak als op cosmetisch gebied optimale resultaten worden behaald. Los daarvan is het voor alle chirurgen die borstoperaties uitvoeren mogelijk te werken volgens oncoplastische principes. Men kan vooral veel winst behalen door gebruik te maken van een zorgvuldige preoperatieve planning van de huidincisie en van de parenchymexcisie en door de vorm van de borstklier te herstellen.

 

conclusie

 

Voor alle specialisten die zich bezighouden met de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom is het zinvol kennis te nemen van de oncoplastische principes. Deze kunnen eenvoudig worden toegepast bij de basale mammasparende chirurgie. Men kan er echter ook voor kiezen de mogelijkheden binnen de mammachirurgie te vergroten door middel van een nauwe samenwerking tussen de oncologisch chirurg en de plastisch chirurg, die als één multidisciplinair team de gehele ingreep uitvoeren.

A.Moerman, medisch fotograaf, legde de behandelingsresultaten vast die in de figuren 1 en 3 worden getoond.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur informatie:

Erasmus MC-Daniel den Hoed Oncologisch Centrum, afd. Chirurgische Oncologie, Postbus 5201, 3008 AE Rotterdam.

Mw.dr.M.B.E.Menke-Pluymers, hr.dr.A.N.van Geel en hr.prof.dr.A.M.M.Eggermont, chirurgen-oncologen.

Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, afd. Plastische Chirurgie, Rotterdam.

Hr.R.Tjong Joe Wai, plastisch chirurg.

Correspondentieadres: mw.dr.M.B.E.Menke-Pluymers (

m.menke@erasmusmc.nl).

Literatuur

Halsted WS. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast. Ann Surg. 1907;46:1-19.

Madden JL, Kandalaft S, Bourque RA. Modified radical mastectomy. Ann Surg. 1972;175:624-34.

Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham L, et al. Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med. 1989;320:822-8.

Dongen JA van, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ, Tong D, et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy. European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst. 2000;92:1143-50.

Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med. 2003;349:546-53.

Chong GC, Masson JK, Woods JE. Breast restoration after mastectomy for cancer. Mayo Clin Proc. 1975;50:453-8.

Blondeel PN, Boeckx WD. Refinements in free flap breast reconstruction: the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery. Br J Plast Surg. 1994;47:495-501.

Geel AN van, Contant CM, Wai RT, Schmitz PI, Eggermont AM, Menke-Pluymers MBE. Mastectomy by inverted drip incision and immediate reconstruction: data from 510 cases. Ann Surg Oncol. 2003;10:389-95.

Menke-Pluymers MBE, Seynaeve C, Geel AN van, Klijn JGM, Meijers-Heijboer EJ, Eggermont AMM. Preventief chirurgisch ingrijpen bij erfelijke belasting voor borstkanker.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2663-7.

Contant CM, Geel AN van, Holt B van der, Griep C, Tjong Joe Wai R, Wiggers T. Morbidity of immediate breast reconstruction (IBR) after mastectomy by a subpectorally placed silicone prosthesis: the adverse effect of radiotherapy. Eur J Surg Oncol. 2000;26:344-50.

Asgeirsson KS, Rasheed T, McCulley SJ, Macmillan RD. Oncological and cosmetic outcomes of oncoplastic breast conserving surgery. Eur J Surg Oncol. 2005;31:817-23.

Rainsbury RM. Breast-sparing reconstruction with latissimus dorsi miniflaps. Eur J Surg Oncol. 2002;28:891-5.

Deurloo EE, Klein Zeggelink WF, Teertstra HJ, Peterse JL, Rutgers EJ, Muller SH, et al. Contrast-enhanced MRI in breast cancer patients eligible for breast-conserving therapy: complementary value for subgroups of patients. Eur Radiol. 2006;16:692-701.

Kaur N, Petit JY, Rietjens M, Maffini F, Luini A, Gatti G, et al. Comparative study of surgical margins in oncoplastic surgery and quadrantectomy in breast cancer. Ann Surg Oncol. 2005;12:539-45.

Anderson BO, Masetti R, Silverstein MJ. Oncoplastic approaches to partial mastectomy: an overview of volume-displacement techniques. Lancet Oncol. 2005;6:145-57.

Masetti R, Pirulli PG, Magno S, Franceschini G, Chiesa F, Antinori A. Oncoplastic techniques in the conservative surgical treatment of breast cancer. Breast Cancer. 2000;7:276-80.

Baildam AD. Oncoplastic surgery of the breast. Br J Surg. 2002;89:532-3.

Quinn McGlothin TD. Breast surgery as a specialized practice. Am J Surg. 2005;190:264-8.

Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Kanker in Nederland. Trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding; 2004.

Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON). De organisatie van diagnostiek en behandeling van mammapathologie in Nederland. Amsterdam: NABON; 1999.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) en Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC). Richtlijn behandeling van het mammacarcinoom 2005. Utrecht: CBO/VIKC; 2005.

Gerelateerd artikel:

Oncoplastische chirurgie van de mamma: combinatie van oncologische en plastische chirurgie

Bron: Nederlands tijdschrift voor geneeskunde

Be Sociable, Share!

Dit bericht is geplaatst in Borst kanker met de tags . Bookmark de permalink.